各種請求書ダウンロード

以下の様式と記入例はそれぞれダウンロードできますのでご利用ください。

なお、各種申請書の提出先はこちらです。

退職共済年金

1 退職共済年金決定請求書　
 
退職共済年金を請求する際に使用する請求書です。
2 障害者特例請求書　
 
退職共済年金の受給権者が、組合員でなく、かつ障害等級※に該当する程度の障害の状態にあることにより定額部分の支給を請求する場合
※ 共済年金における「障害等級」とは、障害共済年金の認定基準による等級であり、障害者手帳の等級とは異なりますのでご注意ください。
3 公的年金等の受給者の扶養親族等申告書　  
 
公的年金に係る税金の控除対象となる扶養親族についての申告書です。退職共済年金を新規に請求する際に、請求書に添付してください。
【参考】申告についてのご注意　
4 勤務状況等申告書　  
 
既に退職されている方が退職及び障害共済年金を請求する際に、その時点における勤務状況を申告いただく為の書類です。設問にしたがってご記入ください。

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障害共済年金

1 障害共済年金決定請求書　
 
障害共済年金を請求するときに使用します。
（請求時の診査において障害等級に該当しない程度の障害とされた場合は、障害一時金の請求をこの様式で改めて行います。）
2 障害共済年金・障害年金改定請求書　
 
次のいずれかに該当した場合に提出が必要となります。
ア）障害等級の再認定において、障害の程度が増進した場合
イ）障害等級が２級以上の障害共済年金の受給権者が、受給権発生後に加給年金額対象者を有するに至った場合
3 勤務状況等申告書　  
 
既に退職されている方が退職及び障害共済年金を請求する際に、その時点における勤務状況を申告いただく為の書類です。設問にしたがってご記入ください。

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遺族共済年金

1 遺族共済年金決定請求書　
 
遺族共済年金を新規に請求する際に使う請求書です。
2 生計維持関係申出書（遺族認定用）　
 
次のいずれかに該当する場合は、「遺族共済年金決定請求書」に添付して提出してください。
ア） 遺族共済年金の請求者が、組合員又は組合員であった方が亡くなった当時、届出をしていないが事実上婚姻関係と同様の事情（内縁関係）にある場合
イ） 戸籍上の配偶者であるが事情により別居している場合
3 年金証書紛失届出書　
 
遺族共済年金請求の際に亡くなった方の年金証書を添付することとなっていますが、もし紛失している場合は、この様式を提出してください。

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その他届出書類

1 年金加入期間確認請求書　
 
「年金加入期間確認通知書」の発行を希望される方は、この様式に必要事項をご記入の上、共済組合に提出してください。
なお、「年金加入期間確認請求書」で加入期間を確認できるのは、「共済組合に加入していた期間のみ」ですのでご注意ください。
2 加給年金額対象者異動届書　
 
加給年金額対象者に下記の事由が発生したことによって、加給年金額加算の権利を失うこととなった場合、又は加給年金額対象者に加給年金額の支給停止対象となる20年以上加入したとみなされる厚生年金（共済年金）の支給又は停止が行われた場合に提出してください。
ア） 死亡したとき
イ） 退職共済年金の受給権者に生計を維持されている状態でなくなったとき
ウ） 配偶者が離婚したとき
エ） 子が養子縁組によって退職共済年金の受給権者の配偶者以外の養子になったとき
オ） 養子縁組による子が離縁したとき
カ） 子が結婚したとき
キ） 障害等級1級又は2級に該当する状態にある子や孫について、その事情がなくなったとき。（子が18歳に達した以後の最初の3月31日までの間にある子を除きます）
　平成２３年１０月以降に加給年金額対象者が死亡され、共済組合において住民基本台帳ネットワークシステム （以下「住基ネット」といいます。） によりその旨が確認できる場合は、届出書類の提出を省略できることとなりました。
　ただし、加給年金額対象者の方がお亡くなりになられたときは、年金の過払いが発生する可能性がありますので、電話等にて共済組合へご連絡いただきますようお願いします。
     
3 年金受給権消滅届書・支払未済給付請求書　
  年金受給権者の受給権が消滅した場合、また死亡による受給権の消滅により支払未済（未払金）となった給付金の請求をする場合に提出してください。
 
　平成２３年１０月以降にお亡くなりになられた年金受給権者に、未払分の年金がない場合で、共済組合において住基ネットにより年金受給権者の死亡が確認できるときは、届出書類の提出を省略できることとなりました。
　ただし、年金受給権者の方がお亡くなりになられたときは、年金の過払いが発生する可能性がありますので、電話等にて共済組合へご連絡いただきますようお願いします。
     
4 年金受給権者再就職届書（他制度加入用）　
 
退職共済年金、障害共済年金又は退職年金、減額退職年金、通算退職年金、障害年金の受給権者が厚生年金保険、私立学校共済事業団など他の年金制度に加入したとき、国会・地方議会の議員に就任したときに提出してください。
5 議員報酬月額等異動届出書　
 
国会・地方議会の議員在職期間中に議員報酬月額等に異動があったとき又は期末手当が支払われたときに提出してください。
6 雇用保険法による給付との調整事由該当・非該当届書　
 
特別支給（65歳まで）の退職共済年金受給権者が、雇用保険法による失業給付（基本手当・高年齢雇用継続基本給付金・高年齢再就職給付金）の支給を受けることとなった場合、又は失業給付の支給が完了した場合に提出してください。
7 退職共済年金額試算依頼書　
 
共済組合が保有している組合員期間や給料・給与のデータを用いた退職共済年金の試算をご希望の方は、こちらの様式を使って共済組合にご依頼ください。
なお、遺族共済年金の試算をご希望の方は、共済組合までご連絡ください。
※ 年金額試算の依頼は必ず組合員又はかつて組合員であった「ご本人」が行ってください。
8 年金待機者等異動報告書　
 
年金をまだ受けていない方の住所や氏名の変更の報告書です。組合員であった方又は離婚時みなし組合員期間を有する方若しくは被扶養配偶者みなし組合員期間を有する方で住所又は氏名に変更があった場合は、必要事項を記入し、共済組合に提出してください。
9 年金待機者等死亡届書　
 
年金をまだ受けていない方の住所や氏名の変更の報告書です。組合員であった方は離婚時みなし組合員期間を有する方若しくは被扶養配偶者みなし組合員期間を有する方が亡くなり、遺族共済年金の受給権が発生しない場合は、必要事項を記入し、共済組合に提出してください。
10 委任状　
 
代理人の方が年金受給権者、年金待機者や組合員本人に代わって、共済組合に年金相談を依頼される場合には、委任状の提示が必要となります。委任状が必要な場合は、こちらの様式をダウンロードしてお使いください。

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